پوشش الزامی بیمه همگانی و جزییات حق بیمه پرداختی دهک های مختلف

پوشش الزامی بیمه همگانی و جزییات حق بیمه پرداختی دهک های مختلف مستر لمون: افزایش نرخها به ویژه در زمینه دارو و درمان شرایط سختی برای قاطبه مردم بدنبال دارد؛ شرایطی که بیمه ها موظف می باشند با افزایش پوشش خدمات و افزایش شمار بیمه شدگان تا حد زیادی اهتمام در کنترل آن داشته باشند. موضوعی که از دو ماهه پایانی سال قبل بیش از پیش جدی گرفته شد و هرچند هنوز با شرایط ایده آل دراین زمینه فاصله داریم، اما اساسا با قدمهای برداشته شده، تحقق اهدافی همچون افزایش پوشش خدمات و شمار بیمه شدگان دور از انتظار نیست.


به گزارش مستر لمون به نقل از ایسنا، سازمان بیمه سلامت ایران، تحت عناوین مختلفی خدمات را به بیمه شدگان خود ارائه می دهد. در حقیقت جامعه ای ۴۵ میلیون نفری تحت پوشش بیمه سلامت هستند که در قالب ۵ صندوق بیمه ای خدمات مورد نیاز را دریافت می کنند. یکی از گروه هایی که از شروع تاسیس ‏بیمه سلامت به عنوان بیمه شده تحت پوشش قرار گرفتند، «کارکنان دولت» هستند که در صندوقی با عنوان صندوق کارکنان دولت بیمه شده اند ‏و از این طریق خدمات را دریافت می کنند. کارکنان دولتی که صندوق بازنشستگی آنها صندوق بازنشستگی کشوری است نیز مشمول این ‏صندوق هستند.‏
افراد صندوق «سایر اقشار» نیز از بدو تاسیس سازمان بیمه سلامت مشمول بیمه بودند. خانواده شهدا ‏و ایثارگران و جانبازان و خانواده آنها، مدد جویان بهزیستی، طلاب و روحانیون حوزه علمیه و دانشجویان درحال تحصیل در ‏دانشگاه های وزارت علوم و وزارت بهداشت نیز جزو این صندوق می شوند.
برخی افراد نیز تحت پوشش صندوق «بیمه روستایی» هستند که مبالغ حق بیمه در این صندوق توسط دولت پرداخت ‏می شود. روال دریافت خدمات در این صندوق متفاوت است؛ یعنی حتما باید نظام ارجاع را برای دریافت خدمات سطح بالاتر رعایت ‏کنند. البته موارد اورژانسی از این مورد مستثنی است.‏
لازم به ذکر است صندوق «بیمه همگانی» نیز یکی دیگر از صندوق های اصلی ارائه دهنده خدمت در سازمان بیمه سلامت است. این صندوق از سال ۹۳ با عنوان بیمه سلامت همگانی به راه افتاده است. در این طرح قرار شد کلیه افرادی که هیچ پوشش بیمه ای ندارند و ساکن شهرها هستند بصورت رایگان دفترچه بیمه ‏سلامت همگانی دریافت نمایند. بیمه شدن این افراد بوسیله سامانه های سازمان بیمه سلامت به انجام می رسد.
صندوق «ایرانیان» نیز از اواسط سال ۱۳۸۷ اجرا شده است که در این صندوق افراد بصورت خویش فرما، حق ‏بیمه را خودشان پرداخت می کنند.
الزام قانونی برای پوشش افراد فاقد بیمهبیمه سلامت همگانی؛ قانونی می باشد که طبق آن قرار بود همه ایرانیان تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرند و بدین سان کسی هنگام بیماری دغدغه هزینه درمانش را نداشته باشد. در همین راستا در دولت سیزدهم و طبق بند «د» تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مقرر شد، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات افراد فاقد پوشش بیمه را که در سه دهک پایین درآمدی قرار دارند، به سازمان بیمه سلامت معرفی نماید تا این سازمان بدون مراجعه افراد بتواند پوشش بیمه پایه را برایشان فراهم آورد.
باتوجه به این الزام قانونی در قانون بودجه سال ۱۴۰۱، اطلاعات فاقدین بیمه که در سه دهک پایین درآمدی قرار داشتند، از طرف وزارت رفاه به سازمان بیمه سلامت ایران ارسال شد و کارشناسان این سازمان پروسه ثبت پوشش بیمه پایه سلامت همگانی و روستاییان را شروع کردند.
جزئیات پرداختی دهک های درآمدی بابت حق بیمهطبق قانون، برقراری بیمه برای دهک های اول تا سوم رایگان و در قالب بیمه سلامت همگانی صورت می گیرد. ضمن این که برقراری بیمه جهت مشمولین دهک ۴ با پرداخت ۱۰درصد از حق بیمه مصوب، در بخش بیمه سلامت همگانی میسر است. طبق گفته مسئولان امر در سازمان بیمه سلامت ایران، برقراری بیمه مشمولین دهک های ۵ و ۶ با پرداخت ۲۵ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه سلامت همگانی و برقراری بیمه جهت مشمولین دهک های ۷ و ۸ با پرداخت ۵۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان اجرائی می شود.
همچنین برقراری بیمه جهت مشمولین دهک های ۹ و ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان صورت می گیرد که در این بخش هم افراد بسیاری با مراجعه به سامانه سازمان بیمه سلامت و دفاتر پیشخوان مبادرت به ثبت اطلاعات خود جهت استفاده از خدمات بیمه ای این سازمان شدند.
سرانه حق بیمه هر نفر حدود ۹۰ هزار تومان در هر ماه و حدود یک میلیون و ۸۰ هزار تومان در یک سال خواهد بود. البته این سرانه مربوط به افرادی است که خودرا بیمه می کنند و اگر بطورمثال فردی بیمه گذار داشته باشد، قانون خاص خودرا دارد و سهم پرداختی هر یک از طرفین مشخص است.
بیمه همگانی سلامت یکی از ستون های اصلی هر جامعه برای داشتن نیروی انسانی سالم و توانمند است، بدین جهت دولت ها در سالهای اخیر بیش از گذشته به اهمیت این مساله پی برده اند. پوشش بیمه همگانی سلامت را باید یکی از مترقی ترین اهداف سیستم سلامت بدانیم. هدفی مهم که می تواند چتر حمایتی مناسبی برای همه افراد جامعه باشد. به ویژه اقشار لطمه پذیر که هنگام بیماری گرفتار مشکلات فراوانی از نظر پرداخت هزینه های دارو و درمان می شوند، با پوشش بیمه ای می توانند از لطمه هزینه سرسام آور در امان باشند.
بیمه رایگان برای حدود ۶ میلیون ایرانیطی سالهای قبل اقداماتی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت در شناسایی افراد فاقد بیمه و تحت پوشش بیمه قرار دادن این افراد انجام شد. دولت سیزدهم نیز در امتداد اقدامات حمایتی از اقشار ضعیف و کم درآمد، حدود ۶ میلیون نفر را تحت پوشش بیمه قرار داد تا چرخه شناسایی افراد فاقد بیمه با سرعت بیشتری حرکت نماید. در حقیقت در ۲ ماه پایانی سال گذشته، ۴۰۰ هزار فرد فاقد بیمه در حاشیه شهرها بیمه شدند و امسال نیز ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از سه دهک پایین درآمدی، رایگان بیمه همگانی شدند و تعداد بیمه شدگان همگانی سلامت به ۵ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر رسیده است.
ماجرای بیمه رایگان سه ماهه بدنبال اجرای طرح "دارویاری"در این میان و بدنبال اجرای طرح دارویاری نیز قرار شد طی مدت سه ماه کسانی که پوشش بیمه درمانی ندارند نیز بدون در نظر گرفتن دهک بندی به شکل رایگان بیمه شوند. در حقیقت به افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند و آزمون ارزیابی وسع نداده اند این فرصت داده شد که با مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت نسبت به بیمه خود اقدام نمایند اما تا آن زمان که نتیجه استحقاق سنجی آنها مشخص شود به مدت سه ماه بیمه رایگان خواهند داشت و بعد از انتشار نتایج ارزیابی وسع نیز به فراخور این نتیجه، تحت پوشش بیمه خواهند بود. البته بنا بر اعلام سازمان بیمه سلامت، افرادی که در اردیبهشت و خرداد ماه سال جاری تحت پوشش بیمه رایگان قرار نگرفتند و قبل از آن هم بیمه نداشتند، احتمالاً جزو سه دهک پایین جامعه نیستند. بدین سبب پس از اختتام این مهلت سه ماهه، دیگر بیمه رایگان به این افراد تعلق نخواهد گرفت.
از سوی دیگر ممکنست که برخی افراد جزو سه دهک پایین درآمدی باشند، اما از طرح بیمه رایگان سازمان بیمه سلامت که طی ماه های قبل اجرا شد، جا مانده باشند. در این صورت بگفته مسئولان سازمان بیمه سلامت، اگر این افراد بتوانند ثابت کنند که جزو سه دهک پایین جامعه هستند، آنها هم به مدت یکسال بصورت رایگان بیمه می شوند. بدین سبب فاقدین بیمه ای که فکر می کنند جزو سه دهک پایین جامعه هستند، اما در طرح بیمه رایگان تحت پوشش قرار نگرفته اند، می توانند برای تعیین وسع خود به سامانه اعتراض به دهک بندی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مراجعه کنند.
در مجموع برمبنای وظایفی که قانون گذار بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران گذاشته است، حضور هیچ فرد فاقد بیمه ای در جامعه پذیرفتنی نیست و تمامی آحاد جامعه باید از خدمات بیمه ای استفاده کنند؛ این در حالیست که با وجود این که در قانون بر پوشش الزامی بیمه همگانی تاکید گردیده است اما التزام پوشش همگانی وجود نداشت؛ بدین سبب تدابیر و راهکارهای در نظرگرفته شده در این زمینه افراد بسیاری را در راه استفاده از خدمات بیمه سلامت قرار داد.




منبع:

1401/06/18
22:53:17
5.0 / 5
200
تگهای خبر: بیماری , بیمه , خدمات , دارو
مطلب مسترلمون را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
نظر شما در مورد این مطلب
نام:
ایمیل:
نظر:
سوال:
= ۸ بعلاوه ۲
مستر لمون

مستر لمون


مستر لمون یا آقای لیمو : همه چیز درمورد غذا و فست فود



mrlemon.ir - حقوق مادی و معنوی سایت مستر لمون محفوظ است